After-School Application

Name (Nombre Completo) *

First Name

Last Name

Sex (Sexo) *

Male (Masculino)

Female (Femenino)

Date of Birth (Fecha de Nacimiento mes/día/año) *

MM

DD

YYYY

Has your child attended East Harlem Tutorial Program before? (¿Ha asistido su hijo al programa de tutoría de East Harlem antes?) *

Yes (Sí)

No

Primary language spoken at home (Idioma principal hablado en casa) *

English (Inglés)

Spanish (Español)

Other

Are you applying for another child in the family? (¿Estas aplicando para otro hijo en la familia?)

If yes, please complete below for each sibling. If no, please continue to the next section. (En caso afirmativo, complete a continuación para cada hijo. Si no, continúe con la siguiente sección.)

Yes (Sí)

No

Sibling 1 Name (Nombre completo de primer hermano)

First Name

Last Name

Date of Birth (Fecha de nacimiento mes/día/año)

MM

DD

YYYY

Sibling 2 Name (Nombre completo de segundo hermano)

First Name

Last Name

Date of Birth (Fecha de nacimiento mes/día/año)

MM

DD

YYYY

Name (Nombre Completo) *

First Name

Last Name

Lives with scholar? (¿Vive con el estudiante?)

Yes (Sí)

No

Address (Dirección) *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Primary Phone Type (Tipo de teléfono principal) *

Work (Trabajo)

Home (Casa)

Cell (Teléfono móvil)

Name (Nombre Completo)

First Name

Last Name

Lives with scholar? (¿Vive con el estudiante?)

Yes (Sí)

No

Primary Phone Type (Tipo de teléfono principal)

Work (Trabajo)

Home (Casa)

Cell (Teléfono móvil)

Does your child have an IEP? (¿Su hijo tiene IEP?) *

Yes (Sí)

No

Consent For Photo/Video Release (Consentimiento para la publicación de fotos /videos) *

I hereby give permission for images and videos of my child, captured by East Harlem Tutorial Program and its representatives to be used, edited and re-used solely for the purposes of related promotional material and publications, and waive any rights of compensation or ownership thereto. (Por la presente doy permiso para que las imágenes y videos de mi hijo, capturados por East Harlem Tutorial Program y sus representantes, sean utilizados, editados y reutilizados únicamente con el propósito de material promocional y publicaciones relacionados, y renuncio a cualquier derecho de compensación o propiedad).

Yes (Sí)

No